海外療養費支給申請書
 
 海外療養費の支給申請には次の書類が必要です。
 なお、平成30年3月中旬より新様式となっていますが、当分の間は旧様式でも受付します。

1.医科
  (1)@〜E(または@〜D)に入力の上、出力してください。
書類の別 EXCEL PDF 備  考
@ 海外療養費支給申請書【1/2】 ※ それぞれ必要事項を入力の上、出力することができます。

※ Eは、Bの領収明細書に医療機関または医師が記入した場合は不要。
A 海外療養費支給申請書【2/2】
B 領収明細書
C 証書添付
D 翻訳文
E 領収明細書本人記載の理由
上記@〜E
  (2)出力し、手書きによりご記入ください。
書類の別 EXCEL PDF 備  考
★ @〜D一括出力  領収明細書に医療機関または医師が記入した場合。
★ @〜E一括出力 領収明細書に医療機関または医師の記入がもらえない場合。
※.用紙サイズはA4版でお願いします。

2.歯科
  (1)@〜E(または@〜D)に入力の上の出力してください。
書類の別 EXCEL PDF 備  考
@ 海外療養費支給申請書(歯科)【1/2】 ※ それぞれ必要事項を入力の上、出力することができます。

※ Eは、Bの領収明細書に医療機関または医師が記入した場合は不要。
A 海外療養費支給申請書(歯科)【2/2】
B 領収明細書
C 証書添付
D 翻訳文
E 領収明細書本人記載の理由
上記@〜E
  (2)出力し、手書きによりご記入ください。
書類の別 EXCEL PDF 備  考
★ @〜D一括出力  領収明細書に医療機関または医師が記入した場合。
★ @〜E一括出力 領収明細書に医療機関または医師の記入がもらえない場合。
※.用紙サイズはA4版でお願いします。