海外療養費支給申請書
 
 海外療養費の支給申請には次の書類が必要です。

1.医科
  (1)@〜D(または@〜C)に入力の上、出力してください。
書類の別 EXCEL PDF 備  考
@ 海外療養費支給申請書 ※ それぞれ必要事項を入力の上、出力することができます。

※ Dは、Aの領収明細書に医療機関または医師が記入した場合は不要。
@-1 渡航に係る証明及び同意書  
A 領収明細書
B 証書添付
C 翻訳文
D 領収明細書本人記載の理由
上記@〜D
  (2)出力し、手書きによりご記入ください。
書類の別 EXCEL PDF 備  考
★ @〜C一括出力  領収明細書に医療機関または医師が記入した場合。
★ @〜D一括出力 領収明細書に医療機関または医師の記入がもらえない場合。
※.用紙サイズはA4版でお願いします。

2.歯科
  (1)@〜D(または@〜C)に入力の上の出力してください。
書類の別 EXCEL PDF 備  考
@ 海外療養費支給申請書 ※ それぞれ必要事項を入力の上、出力することができます。

※ Dは、Aの領収明細書に医療機関または医師が記入した場合は不要。
@-1 渡航に係る証明及び同意書
A 領収明細書
B 証書添付
C 翻訳文
D 領収明細書本人記載の理由
上記@〜D
  (2)出力し、手書きによりご記入ください。
書類の別 EXCEL PDF 備  考
★ @〜C一括出力  領収明細書に医療機関または医師が記入した場合。
★ @〜D一括出力 領収明細書に医療機関または医師の記入がもらえない場合。
※.用紙サイズはA4版でお願いします。