| ①対象者 |
被保険者および被扶養者 |
| ②補助額等 |
補助額 |
| ㋑ |
１人当たり、年度１回、45,000円（税込）を限度に補助。
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※ |
45,000円を限度に当組合から医療機関へ直接人間ドック費用をお支払いします。(脳検査単独実施の場合を除く) |
| ㋺ |
ただし、脳検査を人間ドックと別に受診することはできますが、この場合も人間ドックと脳検査を合計して45,000円までの補助となります。 |
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※ |
なお、脳検査単独で実施の場合は立替払いいただき、事後に補助額を請求することになります。 |
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| 利用期間 |
各年度４月1日～３月２５日 |
補助対象
医療機関 |
| ㋑ |
当組合が直接契約する約60 ヶ所の医療機関（契約病院）⇒ 一覧; |
| ㋺ |
健康保険組合連合会が指定する約1,100 ヶ所の医療機関（指定病院）。
⇒ 一覧
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| ③提出書類 |
| 提出書類の別 |
用紙1 |
用紙2 |
記載例 |
人間ドック（脳検査）利用申請書（3 枚複写）
※人間ドック受診者全員が提出 |
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人間ドック（脳検査）補助額請求書
※主に脳検査を立替払いした時の請求書 |
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| ※用紙1は手書き、用紙2は直接入力。 |
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| ④提出先 |
利用申請書は、勤務先担当課を経由して、受診日の10 日前までに当組合へ提出。
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| 補助額請求書は、脳検査の領収書を添付し、当該年度の3月25日までに、勤務先担当課経由で、当組合へ提出してください。 |
| ⑤補助対象費用 |
㋑人間ドックの費用。 |
| ㋺上記㋑に追加して実施するオプション検査の費用。 |
| ㋩ 脳検査(MRI・MRA・CT)
の費用。 |
| ⑥その他 |
限度額を超過した部分の費用、二次的な検査（再検査や精密検査等）費用、検査ではない費用（宿泊ドックの際の差額部屋代等）は補助対象となりません。 |
