下記にご留意の上、事前に利用申請書を提出し人間ドック(脳検査)を受診してください。 　人間ドック費用は一旦立替払いいただき、後日補助金請求書により、補助金を請求してください。 ①対象者 被保険者および被扶養者 ②補助額等 補助額 １人当たり、年度１回、20,000円（税込）を限度に補助。 立替払いいただき、事後に補助額を請求することになります。 利用期間 各年度４月1日～３月２５日 補助対象 医療機関 ㋑ 当組合が直接契約する約60 ヶ所の医療機関（契約病院）⇒ 一覧 ㋺ 健康保険組合連合会が指定する約1,000 ヶ所の医療機関（指定病院）。 ⇒ 一覧 ③提出書類 提出書類の別 用紙1 用紙2 記載例 人間ドック（脳検査）利用申請書（2 枚複写）　 ※人間ドック受診者全員が提出 人間ドック（脳検査）補助額請求書 ※立替払い後の請求書 ※用紙1は手書き、用紙2は直接入力。 ④提出先 利用申請書は、勤務先担当課を経由して、受診日の10 日前までに当組合へ提出。 補助額請求書は、人間ドック(脳検査)の領収書を添付し、当該年度の3月25日までに、勤務先担当課経由で、当組合へ提出してください。 ⑤補助対象費用 ㋑人間ドックの費用（1日（日帰り）ドックのみが補助対象となります。）。 ㋺ 脳検査(MRI・MRA・CT) の費用。