病気で会社を休んだとき（傷病手当金）

　病気・ケガのために仕事につけず給料が支給されないときは、被保険者と家族の生活をまもるために本人に傷病手当金が支給されます。

１．給付内容
①提出書類 傷病手当金請求書
②提出先 勤務先担当課を経由して当組合へ提出。
③支給期間 傷病手当金が支給される期間は、支給されることとなった日から１年６ヶ月です。
④支給条件 次の条件がそろえば支給されます。
㋑ 病気・ケガのため療養中で、仕事につけないとき
病気・ケガのために療養し、今までやっていた仕事につけない場合をいいます。
㋺ 続けて３日以上休んだとき
続けて３日以上休んだ場合で、対象は次の４日目からです。はじめの３日間は待期といい、支給されません。
㋩ 給料をもらえないとき
・給料の全額をもらえないとき。
・給料が減額して支給され、その額が傷病手当金より少ないときは、その差額が支給されます。
⑤支給額

　1日につき、支給開始日（一番最初に支給された日）の属する月以前の直近の継続した12ヶ月間の各月の標準報酬月額の平均額の30分の１に相当する額の3分の2が支給されます。
　ただし、支給開始日以前の期間が12ヶ月に満たない場合は、支給開始日の属する月以前の直近の継続した各月の標準報酬月額の平均額の30分の1に相当する額または支給開始日の属する年度の前年度の9月30日における全被保険者の標準報酬月額の平均額の30分の1に相当する額のいずれか少ない額の3分の2が支給されます。 
 　
※平成28年3月31日までは、
　１日につき標準報酬日額の３分の２が支給されます。
※ １年以上の被保険者期間があり、在職中に傷病手当金の給付を受けていたか、あるいは受ける条件を満たしていたときは、退職後も同様に給付を受けられます。

２．具体的な請求方法

①請求書を準備
　当組合のホームページから上記請求書をダウンロードし、事業主の証明を受け、医師の意見欄に記入してもらいます。
　　　　
②請求書を提出
　請求書を勤務先担当課経由で当組合へ提出します。
　　　　
③給付金支払
　当組合では請求書の内容を確認、支給額を決定し、指定された銀行口座へお支払いします。


傷病手当金Q＆A

Ｑ 厚生年金の障害年金等を受けるようになったとき傷病手当金は支給されますか？
Ａ 　傷病手当金支給期間内に障害年金（手当）を受けることになった場合、傷病手当金のほうが高額の場合に限り、その差額が傷病手当金として支給されます。

Ｑ 病気のため会社を休んでいます。給与は全額支給されていますが、傷病手当金は支給されますか？
Ａ 　傷病手当金の支給は、上記の「支給条件」が揃うことが必要です。従って現に給与が全額支給されているわけですから、傷病手当金は支給されません。ただし、給与の一部が支払われている場合で、その額が傷病手当金の額より低い場合は、その差額が支給されることになります。


出産したとき(出産育児一時金と出産手当金）

　出産したときは、出産費用として出産育児一時金が支給されます。また、出産のため仕事を休み給料が支給されなかったときには、出産手当金が支給されます。　
出産育児一時金

平成23年4月1日以降の出産では、医療機関が直接健保組合に出産費用を請求する「直接支払制度」に加えて、「受取代理制度」が実施されることとなりました。「直接支払制度」が出産育児一時金（法定給付額42万円）の範囲で、健保組合が医療機関へ直接出産費用を支払うことに対し、「受取代理制度」は、出産予定日まで2ヵ月以内の被保険者又は被扶養者が対象で、申請書（受取代理用）を健保組合に提出していただく必要がありますが、48万円（法定給付額42万円＋付加給付額6万円）の範囲で健保組合が被保険者に代って医療機関へ出産費用を支払いうことができます。（この2つの制度を利用せず出産費用をお支払いただいた後、健保組合へ出産育児一時金等を請求することも可能です。）
　なお、受取代理制度は、対象医療機関が出産件数の少ない小規模の診療所や助産所に限定されていますので、この制度をご利用される場合は、事前に医療機関若しくは当組合にご確認いただくようお願いします。
　出産育児一時金等の請求方法等については、次のとおり手続が異なります。
　
１．給付内容
①提出書類等
㋑ 直接支払制度を利用した場合
直接支払制度が対応できるのは法定給付額（42万円）までとなっています。従って法定給付額と出産費用の差額及び付加給付（以下「差額等」という。）については、別途お支払いすることになります。
お支払いの方法は次の二つが用意されています。
A 当健保組合からの自動払いによりお支払する場合
直接支払制度に基づき医療機関から当組合へ出産費用の請求があった場合、この請求を以て被保険者から差額等の請求があったとみなし、その差額を被保険者の口座（加入時に届け出済み）にお支払いします。従ってこの場合は当組合への提出書類は不要となります。
B Aによらず、早めに差額等の支払いを受けたい場合
Aの場合、医療機関から当組合への請求が1～2ヵ月後となるため、実際に被保険者へ通知されるのが出産の2～3ヵ月後になります。
そのため、出産後すぐに差額等の支給を受けたい場合は、次の書類を当組合へ提出することで、早めにお支払することも出来ます。
提出書類⇒出産育児一時金・付加金内払金支払依頼書
〔添付書類〕医療機関が発行する直接支払制度に関する領収・明細書（写し可。産科医療補償制度加入のスタンプ印が必要）
㋺ 受取代理を利用した場合
受取代理制度が対応できるのは48万円までとなっています。従って出産費用が48万円未満の場合、出産費用と48万円の差額については、次の方法で別途お支払することになります。
出産後、受取代理制度に基づき医療機関から出産費用の請求があった場合、この請求を以って被保険者から差額等の請求があったと見なし、その差額を被保険者の口座にお支払します。
提出書類⇒出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）
　　　　　　　＊受取代理人（医療機関等）の記入・押印が必要
〔添付書類〕なし。
㋩ 直接支払制度及び受取代理制度を利用しない場合(利用できない場合を含む)
出産育児一時金・付加金請求書
〔添付書類〕
・医師か助産師または市区町村長の証明
・医療機関等から交付される合意文書（写し可。直接支払制度を利用しない等記載）
・医療機関等から交付される出産費用の領収・明細書（写し可）
②提出先 勤務先担当課を経由して当組合へ提出。
③支給額 1児につき法定給付42万円、付加給付6万円、合計48万円。
ただし、産科医療補償制度に加入していない医療機関及び海外で出産した場合の法定給付は40.4万円（平成26年12月31日以前に出産した場合は39万円。）。
　
※ 1年以上の被保険者期間があり、退職して6ヶ月以内の出産であれば、法定給付が同様に支給されます。

２．直接支払制度を利用した場合の具体的な取扱い(上記1.㋑.Aの場合)

① 合意文書により確認
出産する医療機関に、保険証を提示し、出産育児一時金の直接支払制度適用について内容を確認し合意文書に署名押印します。
　　　　
② 医療機関への支払
出産費用が法定給付額（42万円）を超えた場合は、超えた額を医療機関にお支払いください。（法定給付額を超えない場合窓口負担はありません）
  ※出産費用のうち法定給付額以下の費用については医療機関が当組合へ請求します。
　　　　
③ 支給決定額の通知と差額等の支払通知
②により当組合へ医療機関から出産費用の請求があったとき、医療機関に出産費用（出産育児一時金）を支払います。同時に出産があった被保険者に対して、被保険者が受けることのできる給付額（総額）について「出産育児一時金支給決定通知書」により、事業所担当課経由でお知らせします。併せて差額等自動払いによる支払額を「出産育児一時等差額支払通知書」によりお知らせします。
　　　　　　　　
⑤ 給付金支払
　被保険者が当組合加入時に届け出た銀行口座へお支払いします。
　

３．受取代理制度を利用した場合の具体的な取扱い(上記1.㋺.の場合)

① 出産育児一時金等支給申請書（受取代理用)
　出産する医療機関が受取代理制度の対象医療機関であることを確認たうえで、受取代理を希望する場合は、出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）に所定事項を記入し、受取代理人（医療機関等）に記入・押印を受け当組合へ提出します。
　　　　
② 医療機関への差額支払
出産費用が48万円を超えた場合は、超えた額を医療機関にお支払ください。（48万円を超えない場合窓口負担はありません。）
※出産費用のうち48万円以下の費用については医療機関が当組合へ請求します。
　　　　
③ 医療機関への支払と差額支払通知
②により当組合へ医療機関から出産費用の請求があったとき、医療機関に出産費用（出産育児一時金等）を支払います。併せて差額があった場合の支払額については「給付金額支払通知書」によりお知らせします。
　　　　　　　　
④ 給付金支払
被保険者が当組合加入時に届け出た銀行口座へお支払いします。
　




出産育児一時金Q＆A

Ｑ 帝王切開の場合も出産育児一時金は支給されますか？
Ａ 　帝王切開などの異常分娩のときは病気とし、健康保険扱いとなります。更に、出産育児一時金も全額が支給されます。

Ｑ 双子の場合はいくら給付されますか？
Ａ 　1児につき、それぞれの法定給付および付加給付が支給されますから、双子の場合は上記支給額の2倍の額が支給されます。

Ｑ 死産の場合、出産育児一時金は支給されますか？
Ａ
 　妊娠4ヶ月以上であれば、死産、流産、早産のいずれを問わず支給されます。

その他のQ&A　⇒　


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出産手当金
　
１．給付内容
①提出書類 出産手当金請求書
②提出先 勤務先担当課を経由して当組合へ提出。
③支給額 

1日につき、支給開始日（一番最初に支給された日）の属する月以前の直近の継続した12ヶ月間の各月の標準報酬月額の平均額の30分の１に相当する額の3分の2が支給されます。
ただし、支給開始日以前の期間が12ヶ月に満たない場合は、支給開始日の属する月以前の直近の継続した各月の標準報酬月額の平均額の30分の1に相当する額または支給開始日の属する年度の前年度の9月30日における全被保険者の標準報酬月額の平均額の30分の1に相当する額のいずれか少ない額の3分の2が支給されます。
※平成28年3月31日までは、
　１日につき標準報酬日額の３分の２を支給。
④支給期間等
㋑ 被保険者が出産のため仕事を休み、給料が支給されないときには、出産手当金が支給されます。また、給料が　減額支給され、その額が出産手当金の額より少ない場合は、その差額が支給されます。
㋺ 支給されるのは、分娩の日以前42日（双児以上の場合は98日）間、分娩の日後56日間のうちで仕事を休んだ日数分です。
㋩ 分娩の日が分娩予定日よりも遅れた場合は、その遅れた期間も支給されます。

２．具体的な請求方法

①出産手当金請求書を準備
　当組合のホームページから「出産手当金請求書」をダウンロードし、事業主の証明を受け、かつ医師の意見欄に証明してもらいます。
　　　　
②請求書を提出
　請求書を勤務先担当課経由で当組合へ提出します。
　　　　
③給付金支払
　当組合では請求書の内容を確認、支給額を決定し、指定された銀行口座へお支払いします。

　

死亡したとき(埋葬料(費)）
　本人が死亡したときには、被保険者によって生計を維持していた遺族に埋葬料（費）が、被扶養者が死亡したときには本人に家族埋葬料が支給されます。
１．給付内容
①提出書類 埋葬料（費）請求書
②提出先 勤務先担当課を経由して当組合へ提出。
③支給額 ㋑法定給付　⇒　被保険者および被扶養者ともに５万円
㋺付 加 金 　⇒　被保険者および被扶養者ともに５万円

２．具体的な請求方法
①請求書を準備
　当組合のホームページから「埋葬料（費）請求書」をダウンロードし、事業主の証明を受けます。
　　　　
②請求書を提出
　請求書を勤務先担当課経由で当組合へ提出します。
　　　　
③給付金支払
　当組合では請求書の内容を確認、支給額を決定し、指定された銀行口座へお支払いします。

　


埋葬料(費)Q＆A

Ｑ 埋葬費は埋葬料とどこが違うのですか？
Ａ 　本人が死亡し、埋葬料を受け取る家族がいない場合は、実際に埋葬を行った方に、埋葬料の範囲内で実費が埋葬費（埋葬にかかった領収書添付）として支給されます。ただし、埋葬費の場合は、付加金は支給されません。

Ｑ 任意継続被保険者で、事業主の証明が得られない場合はどうしたらいいのですか？
Ａ 　死亡診断書を提出してください。


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