項      目 内      容
健康保険の給付
 
 ●法定給付表 ●付加給付表
当健保組合の給付を一覧表示 
病気・ケガをしたとき 保険証で病院へかかったり、立替払いをするときなどの医療給付の内容や給付の仕方を解説しています。●窓口負担  ●医療の付加給付  ●立替払い  ●差額治療  ●歯科  ●公費
病気で仕事を休んだとき 健保組合では、病気などで給料がもらえないとき傷病手当金を支給します。
出産したとき 被保険者や被扶養者が出産したとき出産育児一時金を支給します。また、被保険者が出産で休み給料がもらえないときは出産手当金を支給します。
死亡したとき 被保険者や被扶養者が死亡したとき埋葬料を支給します。
海外に勤務したとき 海外療養費制度や保健事業について解説。海外での医療への給付や人間ドック等の経費は、健保組合が事業所を経由して該当者に支払っています。
退職したとき 給付を継続する「継続給付」と被保険者資格を継続する「任意継続被保険者」について。
交通事故などにあったとき 交通事故で保険証を使用するときは、必ず健保組合へ届出をお願いします。第三者から受けた損害は健保組合が責任を持って求償します。
給付の制限など 特定の条件のもとでは、健康保険の給付を受けられないことがあります。
その他大切なこと 公費のことや医療費通知について。
退職者医療制度 定年退職後、64歳までの間、国保よりも若干給付の良い制度があります。(平成26年度まで)
高齢者の医療 65歳以上の高齢者では、健保組合制度の対象である「前期高齢者医療制度」と、都道府県広域連合が窓口となる「後期高齢者医療制度」にわけられます。
  


健保組合の給付
 健康保険では、被保険者とその家族(被扶養者)が仕事以外のことで病気にかかったり、ケガをしたり、出産をした場合に保険給付を受けられます。
現物給付と現金給付
 保険給付には、病気やケガをした場合、これを治す医療そのものを給付する方法と、医療にかかった費用を現金で給付する方法との2つがあります。医療を給付する方法を現物給付、現金を給付する方法を現金給付と呼びます。
法定給付と付加給付
 健康保険法で決められている給付が法定給付です。政府管掌健康保険でも健保組合でも共通して給付されるものです。
  付加給付はそれぞれの健保組合が独自に行う給付で、法定給付に上積みされます。
法定給付(健康保険法で決められた給付)
法定給付の「給付の種類」欄の色と付加給付の「給付の種類」欄は、種類ごとに同じ色となっています。
※70歳以上の医療については⇒ここを参照ください。
本人(被保険者) こんなとき 給付の種類 内     容
病気やケガをしたとき 療養の給付 医療費の7割
保険外併用療養費 差額負担の医療を受けたとき、健康保険の給付のワク内は上記と同じ
療養費 立替払いした後で健保組合に請求すれば一定基準の現金を支給
高額療養費

合算高額療養費
  高額療養費は、次の自己負担限度額(レセプト1件、1ヶ月)を超えた額
  標準報酬月額が83万円以上の場合
    「252,600円+(医療費−842,000円)×1%」を超えた額。
標準報酬月額が53万円〜79万円の場合
「167,400円+(医療費−558,000円)×1%」を超えた額。
標準報酬月額が28万円〜50万円の場合
  「80,100円+(医療費−267,000円)×1%」を超えた額。
  標準報酬月額が26万円以下の場合
「57,600円」を超えた額。
(世帯合算等の負担軽減措置もある)
訪問看護療養費 定められた全費用の7割
入院時食事療養費 厚生労働省が定める食事療養に係る基準額から、1食につき360円(市町村民税非課税者は100円〜210円)を控除した額
※.平成28年3月31日までは、1食につき260円(非課税者は変更なし。)
入院時生活療養費 療養病床に65歳以上の者が入院した場合、厚生労働大臣が定める生活療養に係る基準額から、1日につき320円と1食につき420円または460円との合計額(市町村民税非課税者は1食につき130円まちは210円)を控除した額
移送費 基準内であればかかった費用の10割
病気やケガで働けないとき 傷病手当金 休業1日につき支給開始日の属する月以前の直近の継続した12ヶ月間の各月の標準報酬月額の平均額の30分の1に相当する額の3分の2を1年6ヶ月間
※.平成28年3月31日までは、休業1日につき標準報酬日額の3分の2を1年6ヶ月間
出産したとき 出産手当金 休業1日につき支給開始日の属する月以前の直近の継続した12ヶ月間の各月の標準報酬月額の平均額の30分の1に相当する額の3分の2を分娩の日以前42日(多胎98日。分娩予定日が遅れた期間も支給)、分娩日後56日間
※.平成28年3月31日までは、休業1日につき標準報酬日額の3分の2を分娩の日以前42日(多胎98日。分娩予定日が遅れた期間も支給)、分娩日後56日間
出産育児一時金 1児につき420,000円
ただし、産科医療補償制度に加入していない医療機関及び海外で出産した場合は404,000円(平成26年12月31日以前に出産した場合は390,000円。)

死亡したとき 埋葬料(費)  50,000円
家族(被扶養者) こんなとき 給付の種類 内     容
病気やケガをしたとき 家族療養費 医療費の7割
※義務教育就学前までは8割
保険外併用療養費 差額負担の医療を受けたとき、健康保険の給付のワク内は上記と同じ
第二家族療養費 立替払いした後で健保組合に請求すれば一定基準の現金を支給
家族高額療養費
合算高額療養費
本人高額療養費と同じ
家族訪問看護療養費 定められた全費用の7割
入院時食事療養費 1食につき360円(市町村民税非課税者は100円〜210円)を控除した額
※.平成28年3月31日までは、1食につき260円(非課税者は変更なし。)
入院時生活療養費 療養病床に入院した65歳以上の者の1日につき320円と1食につき420円から460円との合計額(市町村民税非課税者は1食につき130円または210円)を控除した額
家族移送費 基準内であればかかった費用の10割
出産したとき 家族出産育児一時金 1児につき420,000円
ただし、産科医療補償制度に加入していない医療機関及び海外で出産した場合は404,000円(平成26年12月31日以前に出産した場合は390,000円。)

死亡したとき 家族埋葬料  50,000円
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付加給付(当健合が法定給付に加えて支給す独自の給付)
本人(被保険者) 給付の種類 内容
一部負担還元金 自己負担額(1ヶ月、レセプト1件ごと。高額療養費は除く)から25,000円を控除した額
※1,000円未満不支給、100円未満切り捨て
合算高額療養費付加金 合算高額療養費の支給を受けるとき、自己負担額の合計額(合算高額療養費は除く)から1人につき25,000円を控除した額
※1,000円未満不支給、100円未満切り捨て
訪問看護療養費付加金 1ヶ月の自己負担額(高額療養費は除く)から25,000円を控除した額。
出産育児一時金付加金 1児につき60,000円
埋葬料付加金  50,000円
家族(被扶養者) 給付の種類 内容
家族療養費付加金 自己負担額(1ヶ月、1件ごと。家族高額療養費は除く)から25,000円を控除した額
※1,000円未満不支給、100円未満切り捨て
合算高額療養費付加金 合算高額療養費の支給を受けるとき、自己負担額の合計額(合算高額療養費は除く)から1人につき25,000円を控除した額
※1,000円未満不支給、100円未満切り捨て
家族訪問看護療養費付加金 1ヶ月の自己負担額(家族高額療養費は除く)か25,000円を控除した額。端数処理は上記と同じ
家族出産育児一時金付加金 1児につき60,000円
家族埋葬料付加金  50,000円
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