退職したとき※保険証は必ず事業主にお返しください
退職後引き続き当組合に加入したいとき(任意継続被保険者)
 退職後の医療保険制度については、国民健康保険( 退職者医療制度) に加入したり、ご家族の被扶養者になる他に、2年間に限りますが、当組合の被保険者資格そのものを継続し、在職中の給付等を同様に受けることのできる「任意継続被保険者」制度があります。 

1.任意継続被保険者になるには
①提出書類等 ㋑任意継続被保険者資格取得申請書
㋺保険料(金額は、必ず勤務先担当課に確認)
②提 出 先 等 ㋑勤務先担当課を経由して当組合へ提出。
㋺保険料を当組合の銀行口座へ振込み。
③条   件 ㋑被保険者であった期間が2ヶ月以上あること。
㋺退職後20日以内に、申請書を提出し、保険料を納入すること。
④加 入 期 間 2年間

2.具体的な手続き方法

①退職時の保険証をお返しください
 退職時の保険証を勤務先担当課へお返しください。
      
②申請書を準備
 当組合のホームページから「任意継続被保険者資格取得申請書」をダウンロードし、加入手続きの準備をします。
     
③申請書を勤務先へ。同時に保険料を振込み
 ㋑申請書を勤務先担当課経由で当組合へ提出します。
 ㋺同時に保険料を当組合の口座へお振込みください。
     
④保険証を交付
 ㋑当組合からご自宅へ保険証をお送りします。
 ㋺毎月保険料を納める方などには保険料納付書も同封します。


3.その他
任意継続被保険者に加入する場合は、次のパンフレットを必ずお読みください。
  任継パンフレット「任意継続被保険者制度の加入について」 
上記パンフレット出力用             ⇒    

資格喪失後の給付
 退職後も一定の条件を満たしている場合受ける事のできる次のような給付があります。


傷病手当金・出産手当金を受けられるとき
傷病手当金
    被保険者期間(任意継続被保険者期間は除く)が1年以上の人で、退職するときに傷病手当金を受けている場合、その病気やケガの療養のために引き続き働けないときは、傷病手当金の支給が始まった日から数えて1年6ヶ月間支給されます。
出産手当金
   被保険者期間(任意継続被保険者期間は除く)が1年以上の人で、退職するときに出産手当金を受けている場合引き続き期間満了になるまで出産手当金を受けられます。
※ 詳しくは健保組合へお問い合わせください。

3ヶ月以内に死亡したとき
 次のときは埋送料(費)の支給を受けられます。(付加給付はありません。)
被保険者期間に制限なく、退職して3ヶ月以内に死亡したとき
被保険者期間が1年以上で、傷病手当金や出産手当金の支給を受けている間に死亡したとき、または、受けなくなってから3ヶ月以内に死亡したとき。
  手続き・・・ 在籍中と同じ。

6ヶ月以内に出産したとき
 被保険者期間1年以上の者で、女子被保険者が退職して6ヶ月以内に出産したときは、出産育児一時金が支給されます(付加給付はありません。)。


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交通事故などにあったとき

1.当組合へ至急連絡を
 交通事故など第三者の行為で病気、ケガをしても健康保険で治療を受けられます。ただし、その治療費は、本来加害者が負担すべきものを当健保組合の健康保険で立替払いしておくものです。従って、健保組合はその支払った医療費を加害者または自動車保険会社に請求して、その費用を取り戻すことになっています。
 そのために、第三者の行為により治療を受けたときは、できるだけ早く当組合へご連絡いただき、「第三者行為による傷病届」を当組合へご提出ください。


①提出書類 第三者行為による傷病届
※その他にも「事故証明」(人身事故)や「事故発生状況報告書」等提出。
②提 出 先 当組合へ直接提出。

2.示談は慎重に
 示談は慎重でなければなりません。示談の前に健保組合へ相談してください。すでに示談によって損害賠償を受けた場合は、健康保険の給付がきわめて制限されることになります。
 示談後も健康保険の給付が受けられるかどうかは、示談の内容によって決まります。治療費まで含まれる示談金、あるいは明らかに治療費まで含まれると解釈できるものを受けとった場合、示談成立後は健康保険適用の対象とはなりません。

3.ケガの原因の照会
 第三者の加害によるケガ等で当組合が給付を行った場合、当組合が負担を被ることになりますので、その給付額の返還を加害者等に求める必要があります。
 当組合では、レセプトに記載されている病名から交通事故等が疑われる場合は、ご本人に、その「ケガ」の原因を確認させていただいています。
 皆様のご協力をお願いします。

4.任意保険会社が手続きをサポート
 交通事故の加害者または被害者が任意保険に加入している場合は、当該任意保険会社が「第三者行為による傷病届」の作成および提出を無償でサポートしていますので、任意保険会社にご相談ください。

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給付の制限など

給付の制限
次のような場合には健康保険の給付の全部、または一部が制限されます。


故意の犯罪行為または故意に事故(病気・ケガ・死亡)をおこした時・・・・・全部制限
ケンカ、酔っ払いなど著しい不行跡により事故をおこした時・・・・・全部または一部
正当な理由がなくて医師の療養の指導に従わなかったり、療養に関する指揮を拒んだ時・・・・・一部
詐欺、その他の不正な行為で保険給付を受け、または受けようとした時・・・・・その全部または一部を返させるほか、将来支給すべき傷病手当金または出産手当金を支給しないことがあります。ただし、制限する期間は6ヶ月を限度とします
正当な理由がなくて保険者が行う文書の提出命令を履行せず、また、質問、受診命令に応じないとき・・・・・全部または一部

時      効
 健康保険の給付を受ける権利は、2年の時効で消滅します。たとえば、傷病手当金の場合は仕事に就けないという事実があれば請求できるので、仕事につけなかった日ごとにその翌日から時効は進行し、療養費については費用を支払った翌日から進行します。

未支給の保険給付
 傷病手当金、療養費、出産育児一時金など、金銭で支給される保険給付で、受給者が死亡したときにまだ受けとっていないものについては、民法上の遺産相続人が請求して受けることができます。この場合は、保険給付の種類に応じて、それぞれの請求書を健保組合に提出します。

受給権の保護
 健康保険の給付を受ける権利は公法上の債権とされており、他人に譲り渡したり、担保にしたり、差し押さえたりすることはできません。また、租税その他の公課の対象とはされず、印紙税も免除されることになっており、戸籍事項の証明も謄本、抄本の交付を受ける場合を除いて無償でおこなわれることになっています。

不服の申し立て
 健康保険の被保険者の資格、標準報酬、保険料の徴収、保険給付などについて健保組合の決定、確認などの処分に不服がある場合は、健保組合に申し出て説明を受けてください。それでもなお納得できない場合は、その処分の通知を受け取った日の翌日から60日以内に、地方社会保険事務局に配置されている社会保険審査官に審査を請求することができます。不服申し立てのできる人は、保険者の処分によって直接権利をおかされる人です。なお、審査を請求する方法は口頭でも文面でもよいことになっており、審査をするための費用は一切必要としません。また、審査請求、再審査請求は裁判上の請求とみなされますので、請求した日から時効が中断することになります。


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その他の大切なこと
医療費のしくみ
 医療費の支払いは、そのほとんどが社会保険診療報酬支払基金(「支払基金」といいます。)を通じて健保組合が支払っています。あなたがカゼで医療機関にかかったとすると、医療機関は診察料や注射代、薬代などを健康保険の料金表によって計算して、診療報酬(「レセプト」と言います。)の形で支払基金へ医療費の請求書を送ります。
 それを受け取った支払基金では、その内容に間違いがないかどうかを調べて、健保組合へ請求します。健保組合は、その請求書により支払基金へ医療費を支払い、支払基金はこの支払を受けて医療機関へ医療費を支払います。
 健保組合では、これらレセプトの内容や受診資格を再チェックし、不要なものは返還してもらう仕組みとなっていますが、このチェック業務のことを”レセプト点検”といいます。あまりにも膨大な数の請求書であるため、支払基金におけるチェックは充分とは言えません。私たちの健保組合でもレセプト点検に努力しています。


通勤災害は労災保険で
 出勤退勤時における災害は、労災保険(業務上)に準じて保護されることになっていますが、どのような場合を「通勤」とみなすか、一応の定義といったものがありますので簡単に説明します。

●通勤の範囲
被保険者が就業に関し、住居と就業の場所との間を合理的な経路および方法により往復すること
前記1.の往復の経路を逸脱したり、中断した場合には、その間およびその後の往復は通勤となりません
前記2.の逸脱または中断が、日常生活上必要な行為をやむを得ない事由により行うための最小限度のものである場合は、その逸脱または中断の間を除き、その後の往復を通勤とみなします

●通勤として認められる例
退所後、事業所施設内でのサークル活動や懇談会に出席した後の帰宅
出退勤の途上で、クリーニング店や病院等に立ち寄ったり、託児所へ子供を預けたり、惣菜などを購入する場合、あるいは独身者が食堂へ食事が目的で立ち寄る場合
マイカーの通勤は認められるが、無免許、飲酒運転および自分のミスによる事故は認められない
交通ストや台風のため、事業所に近い親類や同僚の家に泊まり、そこから出勤するとき。事業所命により緊急用務のため、呼び出しを受けて出勤する場合の事故は、業務上災害となります

医療費通知
●健保組合をより深くご理解いただくために
 みなさんが医者にかかったときの医療費は、いくらかかっているのでしょうか。本人も被扶養者も医療費の3割を窓口で支払うだけ(外来薬剤、入院時の食事については本人、被扶養者とも別途負担あり)ですので、医療費がいくらかかったのか、認識しにくい仕組みになっています。
 そこで、健保組合では、健康保険制度をより深くご理解いただくため、「医療費のお知らせ」を作成し、皆さんが受診された医療費をお知らせしています。


   「医療費のお知らせ」の様式  ⇒      

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