●保険証でかかる
健康保険に加入している人が、業務外の原因で病気・ケガをしたときは、健康保険を扱っている医療機関の窓口へ保険証を差し出せば、診療・治療・薬の支給・入院などの医療を病気・ケガが治るまで受けることができます。医者から処方箋をもらった場合は、保険を扱っている薬局で調剤してもらうことができます。
●業務外の病気・ケガに限る
健康保険で診療を受けられる病気・ケガは、仕事上以外の原因によるものに限られ、業務上の原因（通勤災害を含む）によるものは健康保険では受けられません。この場合は、労災保険法によって補償を受けることになります（労災の適用については事業所担当課にお問い合わせください。）。また、病気・ケガとは、医師が診療の必要があると認めるものをいいます。単なる疲労や美容整形、正常な出産、健康診断などは健康保険で医者にかかれません。

×健康保険ではかかれない事例×	○健康保険でかかれる事例○
仕事や日常生活に差し障りのないソバカス、アザ、ニキビ、ホクロ、わきがなど	治療を必要とする症状があるもの
回復の見込みがない近視、遠視、乱視、斜視、色盲など	視力に変調があって、保険医に診てもらったときの診察、検査、眼鏡の処方箋
美容のための整形手術	ケガの処置のための整形手術
健康診断、生活習慣病検診、人間ドック	診察の結果、治療が必要と認められた場合の治療
予防注射、予防内服	感染の危険がある場合の破傷風、狂犬病、はしか、百日咳の予防注射
身体の機能に差し障りのない先天性疾患（小耳症、四肢奇形など）	美容のためでなく、社会通念上治療の必要があると認められるもの
正常な妊娠、分娩	妊娠中毒症、異常分娩など、治療する必要があるもの
経済的理由による人工妊娠中絶	母体保護法に基づく人工妊娠中絶

　病院の窓口で支払った自己負担額については，付加給付として、その一部が還元される制度があります。

●本人の場合
診療を受けたつど、毎回医療費の３割を自己負担します。（入院時の食事療養は1食につき460円の標準負担額がかかります。）健保組合は残りの７割を負担します。しかし、病気により公費で負担される場合もあります。また、入院等で高額の支出があり、高額療養費制度が適用される場合は、あとで健保組合から支給されます。

●家族の場合
本人同様医療費の３割を自己負担とます。（義務教育就学前までは２割負担。入院時の食事療養は１食につき460円の標準負担がかかります。）健保組合は残りの7割（義務教育就学前までは8割）を負担します。その他は本人の場合と同じです。
●大病院受診時の定額負担導入
紹介状なしで大病院などを受診する場合、現在一部の病院では受診時に医療費の一部負担金以外に定額負担が徴収されていますが、4月からは大病院すべてで、原則定額負担（初診5千円・再診2千5百円以上を予定）が義務付けられます。
※70歳以上75歳未満の被保険者および被扶養者の給付や自己負担については⇒

●訪問看護療養費

　在宅患者がかかりつけの医師の承認を受けたうえで、訪問看護ステーションより派遣された看護婦から療養上の世話やその他の看護を受けることができます。具体的には、在宅の末期ガン患者、難病患者、重度障害者（筋ジストロフィー、脳性まひなど）、初老期の脳卒中患者などが対象となります。自己負担分として、かかった費用の３割をステーションに支払います。

トップへ

●入院時食事療養費

　入院時の食事療養については、前述の給付とは別に、入院時食事療養費が支給されます。
　入院時食事療養費の額は、厚生労働大臣が定める食事療養に係る基準額から、入院患者の食事療養標準負担額（1食460円。住民税非課税者の場合は100円～210円）を控除した額となっています。なお、その標準負担額は、被保険者、被扶養者とも同額負担で、高額療養費の対象とはなりません。
　被扶養者の入院食事療養費にかかる給付は、家族療養費としてその費用が支給されます。

●入院時生活療養費

　療養病床に入院する65歳以上の者の生活療養（食事療養並びに温度、照明及び給水に関する適切な療養環境の形成である療養をいう。）に要した費用について、保険給付として入院時生活療養費が支給されます。
　入院時生活療養費の額は、厚生労働大臣が定める生活療養に係る基準額から、入院患者の生活療養標準負担額（居住費370円と食費1食420円または460円（住民税非課税者の場合の食費は100円～210円）を控除した額となっています。なお、その標準負担額は、被保険者、被扶養者とも同額負担で、高額療養費の対象とはなりません。
　被扶養者の入院食事療養費にかかる給付は、家族療養費としてその費用が支給されます。

●高額療養費

　かかった医療費の３割相当額を負担すればよいといっても、特殊な病気にかかったり長期入院したときは、多額な自己負担をしなければならないこともあります。このような場合の負担を軽くするために、1ヶ月の自己負担額が一定の額（自己負担限度額）を超えた場合は、その超えた分があとで健康保険から支給されます。なお、外来時の薬剤負担は高額療養費の対象となる費用に含まれますが、入院時の食事療養に要した費用には含まれません。
　また、高額療養費の算定は次によりレセプト1件ごと(１．各診療月ごと、　２．１人ごと、　３．各病院ごと（外来・入院別、医科・歯科別、旧総合病院では各科別など）)に行われます。
※ 高齢者(70歳以上75歳未満)の高額療養費は⇒こちら
※ レセプト ⇒ 診療報酬明細書の通称。医療機関が医療費の健保組合負担分を請求するために発行するもので、診療報酬支払基金を経由し、健保組合に届けられます。
　

次の額を超した分が高額療養費として支給されます

区分	自己負担限度額（１人1ヵ月レセプト1件につき）
標準報酬月額83万円以上	252,600円＋（医療費－842,000円）×１％＜4月目～140,100円＞
標準報酬月額53万円～79万円	167,400円＋（医療費－558,000円）×１％＜4月目～93,000円＞
標準報酬月額28万円～50万円	80,100円＋（医療費－267,000円）×１％＜4月目～44,400円＞
標準報酬月額26万円以下	57,600円＜4月目～44,400円＞
低所得者	35,400円＜4月目～24,600円＞

※低所得者とは市区町村民税非課税世帯に属する人。
※＜＞は、多数回該当の場合の自己負担限度額。

高額療養費の負担軽減措置
１	世帯合算の特例
	同一月、同一世帯で、自己負担額が21,000円を超えるレセプトが２件以上ある場合は、世帯合算して自己負担限度額を超えた分が高額療養費となります。（合算高額療養費）
２	多数該当の場合の特例
	1年（12ヶ月）の間に同一世帯で3回以上高額療養費に該当した場合は、4回目からは、上記「自己負担限度額」欄の＜＞の額を超えた分が高額療養費となります。
３	特定疾病の場合の特例（届出が必要です）
	①	血友病、血液凝固因子製剤によるＨＩＶ感染症は、10,000円を超えた分が高額療養費となります。
	②	人工透析を必要とする慢性腎不全の患者については、10,000円を超えた分が高額療養費となります。ただし、上位所得者は20,000円。

●高額療養費の現物給付

　医療費が高額になり、高額療養費の支給対象となるときは、同一医療機関の1人、1ヶ月の窓口負担が上記高額療養の自己負担限度額となります。
　ただし、この制度の適用を受けるためには事前に健保組合へ申請し「認定証」の交付を受け、医療機関に提示する必要があります。
　手続き方法等詳しくは⇒

※70歳以上75歳未満の人については、平成30年7月末日までは「高齢受給者証」で確認するため、事前の手続きは必要ありませんでしたが、8月1日以降は現役並み区分の細分化に伴い、申請が必要となる場合もありますので、ご確認ください。

当健保組合の付加給付（医療）

　当健保組合の医療の付加給付で、法定給付にプラスして行う独自の給付です。

●一部負担還元金（本人）

　病院の窓口で支払った自己負担額（1ヶ月、レセプト1件ごと。高額療養費および入院時食事療養にかかる標準負担額は除く。）から25,000円を控除した額（100円未満切り捨て）が支給されます。ただし、控除した額が1,000円未満の場合は支給されません。

●家族療養費付加金（家族）

　病院の窓口で支払った自己負担額（1ヶ月、レセプト1件ごと。家族高額療養費および入院時食事療養にかかる標準負担額は除く。）から25,000円を控除した額（100円未満切り捨て）が支給されます。ただし、控除した額が1,000円未満の場合は支給されません。

●合算高額療養費付加金（本人・家族）

　合算高額療養費が支給される場合に、その自己負担額の合計額（合算高額療養費および入院時食事療養費にかかる標準負担額は除く。）から1人あたり25,000円を控除した額（100円未満切り捨て）が支給されます。ただし、控除した額が1,000円未満の場合は支給されません。

トップへ

●訪問看護療養費付加金（本人）

　訪問看護療養費が支給される場合に1ヶ月の自己負担額の合計額（高額療養費は除く。）から25,000円を控除した額（100円未満切り捨て）が支給されます。ただし、控除した額が1,000円未満の場合は支給されません。

●家族訪問看護療養費付加金（家族）

　家族訪問看護療養費が支給される場合に１ヶ月の自己負担額の合計額（家族高額療養は除く。）から25,000円を控除した額（100円未満切り捨て。）が支給されます。ただし、控除した額が1,000円未満の場合は支給されません。

●支払方法

　これらの付加給付は、病院から健保組合に送られてくる「診療報酬明細書」をもとに計算され、あらかじめ、みなさんが届け出た銀行口座へ自動的に支払われます。支払の時期はおおよそ診療月の3ヶ月後になります。
　法定給付分（高額療養費・家族高額療養費・合算高額療養費）も自動的に計算され、支払われます。

「保険給付金等振込依頼書」の届出

　医療の付加給付等は、自動的にみなさんの届け出た銀行口座（健保組合に加入する際に標題の「依頼書」により届出）に支払われるしくみとなっています。この銀行口座、氏名等が変更となった場合は、同依頼書の変更を事業所経由で、速やかに届け出るようお願いします。（任意継続被保険者の場合は健保組合へその旨申し出てください。）

届け出た銀行が変わったとき　⇒　

様式集へ　⇒　

トップへ

立て替え払いをしたいとき（療養費）

　病気やケガをしたときは、保険証を提示して保険診療を受けることになっています。しかし、旅行先で急病になり、保険証を持っていなかったため、やむを得ず医療機関で自費により診療を受けるようなことがあります。このような場合、一旦医療費の全額を立て替え払いいただき、後日申請により当組合から、健康保険で定められた額の範囲で、療養費として払いもどしを受けることができます。
　

	◆はり、きゅう、あんま、マッサージ指圧はこちらを参照ください

	◆海外で受診し立替払いしたときの給付はこちらを参照ください

　
１．給付内容

①提出書類	㋑療養費支給申請書
	㋺領収明細書またはその明細のわかるものと領収書の原本
②提出先	勤務先担当課を経由して当組合へ提出。 (※勤務先を経由せず提出しても差し支えありませんが、その際は必ず連絡先（当該申請書の電話番号欄）を記載してください。)
③支給額	㋑領収明細書等の内容を保険診療金額に置き換え、その額の7 割を支給。
	㋺高額療養費や付加給付も支給。

２．具体的な請求方法

①申請書を準備
当組合のホームページから「療養費支給申請書」をダウンロードし必要事項を記入します。

②申請書を提出
申請書に領収明細書と領収書を添えて、勤務先担当課経由で当組合へ提出します。(※勤務先を経由せず提出しても差し支えありませんが、その際は必ず連絡先（当該申請書の電話番号欄）を記載してください。)

③給付金支払
当組合では申請書の内容を確認、支給額を決定し、指定された銀行口座へお支払いします。(※被保険者資格取得時に提出いただいている　「保険給付金等振込依頼書」で届け出た銀行口座。)

療養費Q＆A

Ｑ			コルセット等の治療用装具を作り費用を支払ったのですが、健保組合から払戻しは受けられますか?
Ａ			これも療養費として申請に基づき払い戻すことができます。ただし、厚生労働省の使用基準を満たし、かつ、治療上医師が必要と認めたときに限られます。申請は「療養費支給申請書」に「領収書」と「医師の証明書」を添えてください。

Ｑ			自身の都合で保険診療を行っていない病院で治療した場合でも、療養費が支給されますか?
Ａ			されません。

Ｑ			その他にも立て替え払いによる給付はあるのでしょうか?
Ａ			上記の他に、「移送費」や「輸血の血液（生血）代」も立替払いにより支給される場合があります。詳しくは当組合へお問合せください。

Ｑ			その他の療養費
Ａ			上記の他にも柔道整復師にかかったときは、療養費の支払いが行われます。